L'OPERATORE SANITARIO COME MODELLO DI NON-FUMATORE
E' ormai accertata da tempo l'importanza della funzione di modello di comportamento di medici, farmacisti e operatori sanitari. I "camici bianchi" che fumano nell'ambito lavorativo (ambulatori, ospedali, farmacie, ecc.) vanificano molti degli sforzi effettuati nelle campagne di educazione sanitaria. Un primo passo, quindi, è quello di proporsi in ambito lavorativo come non-fumatori creando servizi sanitari liberi dal fumo.
IL COUNSELLING ANTITABAGICO
Il medico di medicina generale, i medici specialisti, il personale infermieristico e gli stessi farmacisti hanno numerose occasioni per fornire consigli efficaci e personalizzati: nel caso dei fumatori che non pensano ancora di smettere, sono utili a sviluppare la consapevolezza dei problemi e dei danni causati dal fumo avviando il processo che porta lentamente al fumatore alla ambivalenza, alla crisi in cui è combattuto tra il "piacere" della sigaretta e le motivazioni personali a smettere. Nei fumatori già "pronti a smettere" queste motivazioni prevalgono e i consigli dell'operatore sanitario saranno preziosi per rinforzarle, per fissare una data in cui smettere e per fornire un supporto "tecnico" attraverso consigli comportamentali personalizzati e per la prescrizione della idonea terapia nicotinica sostitutiva.
Le linee guida proposte dall'OMS e internazionalmente riconosciute riassumono nei seguenti 6 punti il compito dell'operatore sanitario nei confronti del paziente fumatore:
- individuare sistematicamente tutti i pazienti fumatori;
- raccomandare a tutti di smettere;
- identificare quei fumatori che intendono smettere; motivare quelli che non sono pronti a smettere; rinforzare le loro intenzioni;
- Fornire consigli e informazioni più approfondite; offrire consigli pratici su come gestire la propria vita da non fumatore;
- Consigliare un piano d'azione: aiutare a fissare un data per smettere e un programma di lavoro; suggerire la terapia nicotinica sostitutiva o altro genere di supporto farmacologico.
- 6. Fissare appuntamenti per il sostegno nel tempo.
I PIU' IMPORTANTI CONSIGLI COMPORTAMENTALI
Nell'opuscolo destinato ai fumatori viene suggerita una serie di strategie comportamentali utili soprattutto nei primi tempi per superare la voglia di fumare (ricordiamo che la maggior parte delle ricadute avviene nei primi tre mesi). Ecco alcuni consigli che richiedono il "rinforzo" personalizzato nel corso del counselling:
Fissare il giorno in cui smettere (nel caso del nostro concorso, la data è il 2 maggio 2000). Astenersi completamente da un giorno all'altro: smettere gradualmente infatti riduce le probabilità di successo.
Far sparire ogni pacchetto di sigarette, accendini e tutti gli oggetti che possono ricordare il fumo: è noto che la sigaretta o il pacchetto superstite sono spesso la causa della ricaduta.
Cercare di frequentare ambienti in cui non si fuma e di evitare la compagnia di fumatori.
Cercare l'aiuto e il sostegno dei familiari e dei colleghi di lavoro. Informarli che si è deciso di smettere e chiedere la loro collaborazione.
Aumentare l'attività sportiva o motoria. Non preoccuparsi dell'alimentazione sino a che non si è davvero smesso di fumare.
Cercare di individuare tutte le circostanze associate alla sigaretta (caffè/sigaretta, pausa lavoro/sigaretta, TV/sigaretta) e mantenere alta l'attenzione in queste occasioni. Imparare come evitarle o affrontarle in modo nuovo, scoprendo comportamenti alternativi.
I corsi collettivi per smettere di fumare proposti dai servizi delle aziende sanitarie, dalla Lega Nazionale per la Lotta contro i Tumori e dalla Lega Vita e Salute si sono rivelati molto efficaci grazie all'effetto potenziante delle dinamiche di gruppo sulle strategie comportamentali.
I TRE ASPETTI DELLA DIPENDENZA DA TABACCO
Nell'opuscolo destinato al fumatore distribuito in occasione della campagna, sono sinteticamente ricordati i tre aspetti essenziali della dipendenza da tabacco:
- la componente psicologica: il fumatore utilizza la sigaretta per affrontare situazioni critiche di stress, ansia, aggressività, solitudine, difficoltà di concentrazione e così via.
- la componente sociale: fumando un pacchetto al giorno, un fumatore ripete il rituale della "boccata" circa 90.000 volte all'anno; è ovvio che si instaurino delle abitudini, dei rituali, che sono difficili da abbandonare.
- la dipendenza fisica dalla nicotina: in pochi mesi si instaura nel fumatore una vera dipendenza fisica dalla nicotina; è opportuno spiegare con semplicità i sintomi della conseguente astinenza, ricordando che sono assai diversi per qualità, quantità e tempi d'insorgenza sia tra diversi fumatori sia in diversi tentativi del medesimo fumatore, ed è importante sottolineare questi concetti nel consigliare la terapia nicotinica sostitutiva più opportuna.
GLI AIUTI FARMACOLOGICI
Le indicazioni di seguito riportate sono tratte dall'opuscolo "Leave the pack behind" pubblicato dall'OMS in occasione della giornata Mondiale senza fumo del 31 maggio1999, nel quale sono sintetizzati i risultati dei numerosissimi studi pubblicati in letteratura sulla efficacia della terapia nicotinica sostitutiva (NRT) e sul promettente utilizzo di un farmaco antidepressivo, il bupropione, non ancora in commercio in Italia.
La terapia sostitutiva alla nicotina (NRT)
Il razionale della NRT nasce dal fatto che molte delle difficoltà del fumatore nascono proprio dai sintomi da astinenza da nicotina che iniziano poche ore dopo l'ultima sigaretta. La NRT fornisce dosi controllate di nicotina all'organismo del fumatore (assorbita più lentamente e in quantità da circa un terzo a metà di quella assunta fumando): in tal modo si attenua gli effetti dell'astinenza che soprattutto nelle prime settimane sono la causa del fallimento del tentativo di smettere, rendendo più facile per i futuri non fumatori la gestione degli aspetti più profondi dell'abitudine. Questa terapia rappresenta un aiuto valido e sicuro perché la nicotina somministrata non è ovviamente accompagnata come nel fumo di sigaretta da sostanze irritanti o cancerogene. Le uniche controindicazioni all'uso dei prodotti a base di nicotina sono la gravidanza e una cardiopatia in atto (anche se numerosi studi hanno dimostrato che anche per questi pazienti proseguire a fumare è molto più dannoso che utilizzare la NRT). In termini di efficacia i risultati degli studi clinici randomizzati pubblicati sono inequivocabili: le probabilità di successo ad un anno raddoppiano grazie all'utilizzo della terapia nicotinica sostitutiva. Nel caso del counselling breve ad esempio si passa dal 3% al 6% di astinenza ad un anno grazie al supporto della terapia nicotinica. Attualmente non ci sono evidenze di diversa efficacia tra le diverse forme di NRT perciò la scelta del prodotto (cerotto, gomma o inhaler) si basa sulla preferenza e sulle abitudini del fumatore e sulla compliance alle dosi raccomandate (il cerotto a rilascio transdermico si è rivelato in questo senso molto vantaggioso, in quanto gomme o inhaler possono essere a volte sottoutilizzate rispetto alle dosi efficaci). I cerotti a rilascio transdermico (nelle formulazioni da 5, 10 e 15 mg) si applicano al mattino e si tolgono alla sera prima di coricarsi: questo tipo di NRT è particolarmente idoneo per i fumatori che hanno un consumo di sigarette distribuito regolarmente nell'arco della giornata. Le gomme alla nicotina (sono in commercio prodotti da 2 e da 4 mg) sono invece maggiormente indicate per quei fumatori che hanno un pattern di consumo più "irregolare" più concentrato in alcune ore della giornata e ai quali pesa la mancanza della gestualità legata al fumo. Il dosaggio è di circa 10 - 15 gomme al giorno e ogni gomma va masticata per circa 30 minuti alternando una lenta masticazione a pause in cui si "parcheggia" tra guancia e denti per ottimizzare l'assorbimento e per evitare irritazioni o nausea. Gli inhaler (da 10 mg) messi in commercio più recentemente hanno la "forma" di una sigaretta e funzionano con un bocchino nel quale si inserisce una cartuccia (contenente la nicotina) che si aspira come si stesse fumando. Sono particolarmente adatti ai fumatori ai quali manca il rito della "boccata". Se ne consigliano da 6 a 12 al dì. Queste sono le tre formulazioni disponibili in Italia di facile reperibilità essendo prodotti da banco che non necessitano di ricetta medica. La durata consigliata della terapia è di 8 settimane e non c'è dimostrazione che la diminuzione scalare sia più efficace di un'interruzione improvvisa. Per tutti questi motivi la NRT riveste un ruolo cardinale negli approcci di salute pubblica finalizzati al raggiungimento della maggior parte dei fumatori con interventi semplici e brevi.
Il bupropione
E' il primo farmaco per smettere di fumare non a base di nicotina. Bupropione agisce a livello dei circuiti neuronali specifici inibendo il re-uptake di noradrenalina e dopamina, sostanze che mediano le sensazioni del piacere e della ricompensa e che sono implicate negli effetti sia acuti che cronici delle sostanze da abuso. In particolare, si ritiene che il potenziamento della trasmissione dopaminergica e noradrenergica determini nel paziente da una parte uno stato di benessere simile a quello che il fumatore prova dopo aver fumato e dall'altra una riduzione/cessazione delle manifestazioni sintomatiche (crisi) dovute alla mancata assunzione di nicotina. Studi clinici effettuati su fumatori non depressi hanno dimostrato segni evidenti di efficacia. Interessante è il fatto che il bupropione e i cerotti alla nicotina se utilizzati assieme sembrano avere un effetto somma in termini di efficacia.
I METODI ALTERNATIVI
Oltre ai metodi di dimostrata efficacia, il counselling, i gruppi per smettere e la terapia nicotinica sostitutiva, vengono utilizzati molti altri trattamenti per smettere di fumare: l'ipnosi, l'agopuntura, vari strumenti "elettromagicali", collutori realizzati per rendere sgradevole il sapore del fumo e altri interventi ancora. Le prove a sostegno di questi metodi alternativi sono insufficienti poiché non ci sono evidenze da controlli randomizzati con il follow-up dei pazienti. Le attuali evidenze quindi dimostrano che questi metodi producono solamente un effetto placebo. Tuttavia tale effetto può comunque essere di aiuto per quei fumatori che desiderano provare metodi alternativi.
Il sondaggio tra i partecipanti di Smetti & Vinci 2000
Un interessante approfondimento: >> tutti i dati statistici